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隐形结核:体内的定时炸弹

2013-3-18
  

  隐性结核感染(Latent Tuberculosis Infection)占成人结核病的比例逐渐升高,除了传统的结核菌素试验(PPD)之外,近年来问世的干扰素γ分析法(IGRA)也为我们针对高危人群的早期筛查提供了另一种选择。两者相辅相成,成为早期控制隐性结核的利器。
  一提起结核,大多数人可能会感到虽熟悉,但却有点遥远。说熟悉是因为鲁迅笔下用革命烈士鲜血染红的血馒头治“痨病”的情节早已深入人心,而遥远可能是由于时代的进步,卡介苗的问世,抗结核药物的发展,日常生活中几乎见不到结核病人了。
但是事实永远没有表象上的那么美好。结核,尤其是隐性结核感染在临床工作中并不少见。【我国对结核的临床分型中缺少隐性结核(Latent Tuberculosis),即由初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病,这一概念与之近似。】就连美国这样医疗条件优越的发达国家也不能幸免。据研究,美国临床工作中发现的结核病例中,超过80%均属于隐性结核,而这些患者通过早期筛查及抗生素的及时治疗,完全可以避免病情进展为结核发作。因此,对于隐性结核高危人群的早期筛查就成为控制结核病情的重中之重。
  众所周知,筛查,尤其是全国范围内的筛查(再加上美国入境人口庞大)需要耗费大量的人力、物力、财力及时间,即便如美国这样的发达国家也无法承受。因此为了获得最高性价比,研究者主要强调了筛查的两大重点:高危人群及筛查方法。
高危人群
  仅对高危人群进行筛查部分也是由于筛查方法所限。目前尚无直接检测患者体内是否存在结核杆菌的方法,因此检测可能会出现假阳性或假阴性,对某些人群上述检测毫无诊疗意义,甚至会影响其原本正常的生活。但我们也不能错过真阳性的患者。综合考虑,美国将下述人群作为高危人群进行筛查:过去两年中曾接触处于结核活动期的病人、过去两年中结核菌素试验由阴性转变为阳性、HIV感染者、出生于结核病高发国家的人群、流浪汉、静脉毒瘾者以及接受免疫抑制剂治疗的人群。
  筛查方法
  传统的筛查方法就是鼎鼎有名的结核菌素试验。目前我国国内采用结核菌素纯蛋白衍化物(purified protein derivative, PPD),将5U(约0.1ml)PPD注入前臂内侧上中三分之一交界处皮内,48至96小时后观察局部皮肤变化如硬结、水疱等进行判读。本方法虽一直是临床上最常用的筛查方法,但也会出现假阳性或假阴性的情况,如接种过卡介苗、处于结核杆菌感染早期、体内处于免疫抑制状态的患者等等。
  近年来,出现了两种检测继发型结核的特殊方法:QuantiFERON–TB Gold (QFT) (Cellestis)及T-SPOT.TB test (Oxford Immunotec),均属于干扰素γ释放分析法(interferon-γ-release assays, IGRAs),即使用结核杆菌纯化抗原刺激外周血淋巴细胞产生干扰素γ,进而在体外测定其释放量。相对于传统的结核菌素皮肤测试,上述两种方法虽然需要采集外周血样,但不需要经过培训的专业人员结合临床情况对检测结果进行评价分析,同时不会和卡介苗产生交叉反应。
  综合上述两方面的因素,研究者推荐:前述高危人群及接种过卡介苗的人群使用IGRA检测;在结核流行率较低的地区则使用传统的结核菌素试验;而对于低危人群,考虑到假阳性发生率较高,不推荐使用任何筛查方案。
  那么是不是一经确诊患者存在结核杆菌感染就应立即进行治疗呢?答案是否定的。一方面,即使存在结核杆菌感染,一个免疫系统正常的患者隐性结核是否发作还和人口学及临床特点相关,且发生率仅为1-13%;另一方面,积极的治疗有时甚至弊大于利,如单药治疗可能会增强结核杆菌耐药性,抗结核药物具有明显的肝脏毒性,而如利福平等则可作用于肝药酶,进而影响其他药物的代谢。因此,对于是否采取治疗我们必须慎之又慎,须综合考虑患者发生活动性结核杆菌感染的概率及治疗的风险。如确定治疗,则需按照指南要求的早期、联合、适量、规律、全程治疗,并监测肝功能情况。目前除结核杆菌耐药之外,患者依从性较差,常因药物副反应而难以完成整个疗程是治疗过程中最大的问题,仍需引起足够的重视。

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